SIAP - Sistem Identifikasi Awal Perkuliahan

Maaf, perangkat Anda sudah pernah digunakan untuk mengisi formulir ini. Satu perangkat hanya diperbolehkan mengisi data sebanyak 1 kali.

Data Diri

Nama Lengkap *

NIM (kosongkan jika belum ada)

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Program Studi *

Fakultas *

Angkatan *

Pernyataan Skrining

Berilah tanda pada jawaban yang paling menggambarkan kondisi Anda selama 12 bulan terakhir.

1 = Sangat Tidak Sesuai 2 = Tidak Sesuai 3 = Sesuai 4 = Sangat Sesuai

1 Saya mengalami kesulitan membaca tulisan berukuran kecil meskipun sudah menggunakan alat bantu penglihatan jika diperlukan.

1 2 3 4

2 Saya perlu mendekatkan wajah agar dapat melihat tulisan atau objek dengan jelas.

1 2 3 4

3 Saya mengalami kesulitan mengenali wajah atau benda dari jarak tertentu.

1 2 3 4

4 Kondisi penglihatan saya memengaruhi aktivitas belajar atau aktivitas sehari-hari.

1 2 3 4

5 Saya sering meminta orang lain mengulangi pembicaraan karena tidak mendengar dengan jelas.

1 2 3 4

6 Saya mengalami kesulitan memahami pembicaraan ketika lingkungan sekitar ramai.

1 2 3 4

7 Saya lebih mudah memahami informasi jika disampaikan dalam bentuk tulisan.

1 2 3 4

8 Kondisi pendengaran saya memengaruhi aktivitas belajar atau komunikasi sehari-hari.

1 2 3 4

9 Saya mengalami kesulitan berjalan atau berpindah tempat tanpa bantuan atau alat bantu.

1 2 3 4

10 Saya membutuhkan waktu lebih lama untuk berpindah tempat dibandingkan kebanyakan orang.

1 2 3 4

11 Saya mengalami kesulitan menggunakan tangga atau melewati permukaan yang tidak rata.

1 2 3 4

12 Kondisi fisik saya memengaruhi aktivitas belajar atau aktivitas sehari-hari.

1 2 3 4

13 Saya membutuhkan waktu lebih lama untuk memahami petunjuk baru.

1 2 3 4

14 Saya mengalami kesulitan memahami instruksi yang terdiri dari beberapa langkah.

1 2 3 4

15 Saya memerlukan contoh berulang agar memahami cara melakukan suatu kegiatan.

1 2 3 4

16 Saya mengalami kesulitan menyelesaikan masalah tanpa bantuan orang lain.

1 2 3 4

17 Saya mudah merasa cemas ketika menghadapi situasi baru.

1 2 3 4

18 Perubahan kecil dalam kegiatan sehari-hari membuat saya sangat terganggu.

1 2 3 4

19 Emosi saya sering mengganggu kemampuan saya menyelesaikan aktivitas.

1 2 3 4

20 Saya mengalami kesulitan mengendalikan emosi ketika menghadapi tekanan.

1 2 3 4

21 Saya mengalami kesulitan menyampaikan apa yang saya pikirkan kepada orang lain.

1 2 3 4

22 Orang lain sering kesulitan memahami apa yang saya sampaikan.

1 2 3 4

23 Saya lebih mudah menyampaikan pendapat melalui tulisan daripada berbicara.

1 2 3 4

24 Saya mengalami kesulitan memahami maksud pembicaraan orang lain.

1 2 3 4

25 Saya mudah terdistraksi oleh suara atau aktivitas di sekitar.

1 2 3 4

26 Saya sering berpindah ke aktivitas lain sebelum menyelesaikan aktivitas yang sedang dikerjakan.

1 2 3 4

27 Saya mengalami kesulitan mempertahankan perhatian pada satu tugas dalam waktu yang lama.

1 2 3 4

28 Saya sering lupa terhadap instruksi atau rencana yang baru saja dibuat.

1 2 3 4

29 Saya membutuhkan waktu lebih lama untuk memahami bacaan dibandingkan kebanyakan orang.

1 2 3 4

30 Saya sering keliru membaca kata, huruf, atau angka.

1 2 3 4

31 Saya mengalami kesulitan menulis atau mengeja kata dengan benar.

1 2 3 4

32 Saya mengalami kesulitan melakukan perhitungan sederhana tanpa bantuan.

1 2 3 4

33 Saya mengalami kesulitan memulai percakapan dengan orang yang belum dikenal.

1 2 3 4

34 Saya mengalami kesulitan memahami ekspresi wajah atau bahasa tubuh orang lain.

1 2 3 4

35 Saya lebih nyaman melakukan aktivitas sendiri daripada bersama kelompok.

1 2 3 4

36 Saya mengalami kesulitan menyesuaikan diri dengan perubahan aturan atau kebiasaan.

1 2 3 4

37 Saya memerlukan penyesuaian tertentu agar dapat belajar secara optimal.

1 2 3 4

38 Saya merasa akan terbantu jika memperoleh pendampingan dalam proses belajar.

1 2 3 4

39 Saya pernah mengalami kesulitan mengikuti kegiatan belajar karena kondisi tertentu.

1 2 3 4

40 Saya bersedia berdiskusi dengan pihak universitas apabila diperlukan untuk mengidentifikasi kebutuhan dukungan belajar saya.

1 2 3 4

Saya dengan ini menyatakan setuju untuk mengisi seluruh data di atas dengan sejujurnya, dan bersedia agar data ini digunakan untuk kepentingan proses identifikasi serta dukungan awal perkuliahan oleh pihak universitas.